СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ВНЕШНЕ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА
С тех пор, как у соседей внезапно умер грудной ребенок, я бужу своего малыша несколько раз за ночь, чтобы убедиться в том, что с ним все в порядке. Стоит ли мне попросить моего доктора об установке системы наблюдения?

Страх, что ребенок может внезапно умереть ночью, преследует матерей с незапамятных времен - задолго до того, как подобные случаи получили медицинское название "синдром внезапной детской смерти" (СВДС). Древние авторы упоминают такие случаи; в "Книге Царств" ребенок, которого мать нечаянно задушила во сне, скорее всего был жертвой смерти в колыбели.

Но если только ваш ребенок не пережил к данному моменту угрожающий жизни эпизод, во время которого он перестал дышать и для его спасения пришлось применить реанимационные процедуры, шансов на то, что он станет жертвой СВДС, меньше 2 на 1000.

Для большинства матерей никакие доводы не будут достаточно убедительными, для того чтобы отказаться от привычки несколько раз за ночь проверять, дышит ли их ребенок. Многие из них начинают сами дышать спокойно, только когда ребенок проходит через годовую отметку, возраст, после которого дети, по всей видимости, перерастают проблемы, являющиеся причиной СВДС. И это нормально, если только вы не позволяете охватившему вас беспокойству руководить каждым вашим шагом.

Вы (как и все остальные матери) сможете чувствовать себя более спокойно, если овладеете техникой сердечно-легочной реанимации для младенцев и позаботитесь о том, чтобы все, кто проводит какое-то время наедине с вашим ребенком, также освоили эти процедуры. Вы можете, кроме того, поговорить с вашим врачом о проведении детального обследования легких ребенка и его сердечных функций, что обычно делают в тех случаях, когда имеются основания заподозрить угрозу СВДС. Если обследование покажет, что ваш ребенок не принадлежит к группе повышенного риска СВДС, успокойтесь. Если вам тем не менее это не поможет, поговорите с терапевтом, знакомым с СВДС и способным уменьшить ващи страхи.

Вчера днем я подошла проверить своего ребенка, который, как мне показалось, слишком долго спал. Он лежал в кроватке абсолютно неподвижный и посиневший. Я в ужасе схватила его и начала трясти, после чего он очнулся. Теперь доктор хочет положить его в больницу на обследование.

Как бы ни напугал вас этот случай, на самом деле вы можете считать, что вам повезло. Не только потому, что ваш ребенок выжил, но также и потому, что он сделал вам очень серьезное предупреждение относительно того, что подобный случай может повториться (хотя такое маловероятно) и вам необходимо обратиться за медицинской помощью, чтобы воспрепятствовать его повторению в более серьезной форме.

Предложение доктора госпитализировать вашего малыша, пережившего то, что называется апноэ младенцев, весьма разумно. Подобный эпизод относит вашего ребенка к группе повышенного риска, хотя шансы 99 к 1 в его пользу. Короткое пребывание в больнице даст возможность оценить состояние здоровья вашего ребенка с помощью полной серии диагностических тестов и установить наблюдение для выявления новых случаев продолжительного апноэ (когда ребенок перестает дышать более чем на 20 секунд), чтобы попытаться выявить скрытые причины подобных приступов. Порой это что-то достаточно простое, например, инфекция или непроходимость дыхательных путей, и после непродолжительного лечения проблема, как и связанный с ней риск, будет устранена.

К сожалению, нет таких тестов, которые могли бы с достаточной точностью определить, что младенец подвержен риску СВДС. Но сравнительная оценка состояния здоровья скажет доктору, нужно ли ребенка держать под наблюдением дома или ему требуется провести курс лечения.

Подобное обследование может быть сделано не только в том случае, если у ребенка были приступы апноэ, но и если у него имелись старшие братья или сестры, ставшие жертвами СВДС, или если один из детей умер, а жизнь других была под угрозой, а порой и при наличии двоюродных братьев и сестер, пострадавших от СВДС.

Если удалось установить, что причиной апноэ у вашего ребенка было какое-либо заболевание, то его необходимо вылечить. В том случае, если причину выяснить не удалось или обнаруженные проблемы с сердцем или легкими говорят о реальной угрозе внезапной смерти, доктор может порекомендовать установить у вас дома регистрирующее устройство, записывающее дыхательные и сердечные ритмы во время сна. Устройство обычно подсоединяется к ребенку при помощи электродов или встраивается в кроватку, манеж, матрас коляски. Вы, а также те, кто ухаживает за ребенком, должны научиться подсоединять устройство к ребенку, а также освоить технику сердечно-легочной реанимации. Устройство наблюдения не даст вам полной защиты против СВДС, но оно поможет вашему доктору больше узнать о состоянии ребенка.

Однако не допускайте, чтобы проблема ребенка и аппаратура наблюдения стали центром всей вашей жизни. Подобная позиция весьма опасна, поскольку способна превратить вашего, возможно, вполне нормального ребенка в инвалида, помешать его росту и развитию, а также поставить под угрозу ваши отношения с ним и другими членами семьи. В том случае, если устройство слежения только добавит напряжения в вашу семейную атмосферу, обратитесь за помощью к квалифицированному специалисту.

Хотя каждый доктор может иметь собственные взгляды на данную проблему, обычно в том случае, если ребенок не имел критических эпизодов, потребовавших энергичных стимулирующих процедур или применения методов реанимации на протяжении 2 месяцев, его снимают с наблюдения. Более строгие критерии снятия с наблюдения применяются к тем детям, которые пережили второй критический эпизод. Хотя дети редко снимаются с наблюдения раньше шестимесячного возраста - срока, после которого угроза СВДС значительно снижается, - более 90% детей снимаются с наблюдения к концу первого года жизни.

У моего недоношенного ребенка было несколько случаев апноэ в течение первых недель жизни, но доктор сказал, что у меня нет причин для беспокойства и ребенку не требуется постоянное наблюдение.

Апноэ очень часто наблюдается у недоношенных детей; около 50% младенцев, появившихся на свет ранее 32 недель, испытывают непродолжительные остановки дыхания. Но это "апноэ недоношенных", если оно происходит до той даты, когда ребенок должен был родиться, по всей видимости, никак не связано с СВДС; не существует риска СВДС, а также самого апноэ и в более старшем возрасте. Так что если у вашего ребенка не было серьезных случаев остановки дыхания после предполагаемой даты рождения, у вас нет причин для беспокойства.

Даже у нормально доношенных детей кратковременные сбои в дыхании без посинения, вялости и не требующие реанимационных мер, по мнению многих специалистов, не являются признаками угрозы СВДС; очень немногие дети, имевшие подобные приступы апноэ, становятся жертвами СВДС, и у большинства детей, умерших отСВДС, до этого не было никаких проблем с дыханием.

Я слышала, что прививка АКДС способна вызвать СВДС, и теперь боюсь делать ее своему ребенку.

Существовала такая теория, согласно которой СВДС мог быть как-то связан с инъекцией АКДС, хотя, разумеется, даже если это так, то это всего лишь одна из причин, поскольку внезапная смерть младенцев была распространенным Явлением задолго до введения всеобщей иммунизации. Однако исследования не выявили связи между СВДС и АКДС. Нет ничего удивительного в том, что некоторые дети, которым была сделана прививка АКДС, впоследствии умирают от СВДС, поскольку эта прививка делается повсеместно в 2 и 4 месяца, а пик СВДС как раз приходится на этот возраст. Но если вы все равно испытываете беспокойство, поговорите с детским врачом. Его объяснения помогут вам побороть страх перед предстоящей прививкой.

Что такое СВДС
СВДС, или синдром внезапной детской смерти, - это внезапная смерть младенца, которую нельзя объяснить ни предыдущим его состоянием, ни последующим вскрытием, ни осмотром места происшествия. Это главная причина смерти младенцев в возрасте от 2 недель до 12 месяцев, уносящая ежегодно более 6000 детских жизней только на территории США. Хотя еще недавно считалось, что жертвами становятся совершенно здоровые дети, современные исследования говорят о том, что дети, умершие от СВДС, только казались здоровыми, а на самом деле имели какой-то скрытый дефект (какой, пока еще точно не установлено), вызывавший предрасположенность к внезапной смерти.

Риск того, что средний ребенок умрет от СВДС, очень мал - приблизительно 1,7 из 1000. Он еще меньше для большинства здоровых детей. Но для определенной незначительной группы младенцев он заметно выше. Повышенному риску подвержены те дети, жизнь которых уже находилась под серьезной угрозой в случаях, не связанных с травмами или каким-то происшествием, в результате чего они прекращали дышать, синели и возвращались к жизни только после реанимационных процедур. (Дети, имевшие короткие приступы апноэ, продолжавшиеся меньше 20 секунд, не относятся к группе повышенного риска.) Меньшему риску, но все же более ощутимому, чем нормальные дети, подвержены маленькие и (или) недоношенные младенцы, а также дети, появившиеся на свет в результате многоплодной беременности. СВДС чаще поражает мальчиков, чем девочек.

Существует теория, согласно которой корни проблемы следует искать во внутриутробном развитии зародыша, и она подтверждается тем фактом, что дети женщин, плохо следивших за собой во время беременности, куривших или страдавших от анемии, подвержены большему риску. Дети молодых матерей (моложе 20 лет) также принадлежат к этой группе, но такая зависимость объясняется скорее плохим пренатальным уходом, чем возрастом.

Предположение, что основной причиной СВДС является наследственный фактор, не подтверждено научными исследованиями, но, по всей видимости, существует некоторое увеличение риска среди старших братьев и сестер - жертв СВДС, поскольку те же факторы, которые были ответственны за первый случай, например плохой медицинский уход или курение матери, оказывают свое влияние и на последующую беременность. Расовая дифференциация - СВДС чаще встречается среди чернокожих младенцев, чем среди белых, более часто среди коренных американцев и менее часто у азиатов - создает впечатление, что существует генетический фактор. Но вполне возможно, что данная дифференциация частично или полностью обусловлена экономическими и (или) культурными различиями, поскольку СВДС больше распространен среди бедных слоев общества.

Не установлено никакой связи между СВДС и использованием анестезии во время родов, кесаревым сечением, воспалением мочевыводящих путей, вагинитом или венерическими заболеваниями у матери.

Исследователи потратили немало усилий, пытаясь установить, что именно является причиной СВДС; существует ли несколько видов СВДС, обусловлен ли каждый своей причиной или же несколько факторов в совокупности вызывают проявление синдрома. Наибольшей популярностью пользуется теория, согласно которой задержка в созревании мозгового стебля вызывает у детей предрасположенность к СВДС. Другая теория предполагает, что некоторые случаи могут быть следствием неправильного обращения с ребенком. Последние исследования показали, что сон в положении на животе, особенно на мягкой поверхности, в которой может образоваться впадина, является одной из главных причин. Слабая простуда или другое заболевание, пеленание и перегрев могут увеличить риск, если младенец спит на животе. Решение загадки может приблизить тщательное изучение общих для всех жертв СВДС закономерностей: характерные изменения в тканях, необъяснимая асфиксия, низкая концентрация веществ, связанных с процессом дыхания, а также особенностей смерти (чаще всего между первым и четвертым месяцем жизни, дома в кроватке, чаще в холодную погоду и в основном между полуночью и 8 часами утра).

На что следует обратить внимание при проблемах с дыханием у ребенка
Хотя очень короткие (менее 20 секунд) периоды остановки дыхания не представляют никакой опасности, более длительные перерывы или короткие периоды, сопровождаемые появлением синевы или необычной бледности на коже ребенка, а также замедленным сердцебиением, требуют медицинского обследования. Если вам пришлось принимать экстренные меры для того, чтобы вернуть к жизни своего ребенка, немедленно позвоните доктору или в ближайший пункт "скорой помощи". Постарайтесь обратить особое внимание на следующие моменты:

• Остановка дыхания произошла во время сна или когда ребенок бодрствовал?
• Когда это случилось, ребенок спал, ел, плакал, срыгивал, кашлял или судорожно хватал ртом воздух?
• Происходили ли какие-либо изменения цвета кожи ребенка; его лицо было бледным, синим или красным?
• Не было ли каких-то перемен в характере плача ребенка (например, его тон стал значительно выше)?
• Тело ребенка стало вялым, застывшим, или он продолжал двигаться нормально?
• Замечали ли вы ранее, что ребенок часто шумно дышит; храпел ли он?
• Пришлось ли применять реанимационные процедуры? Как вы вернули его к жизни, и сколько времени на это потребовалось?

РАННЕЕ ОТНЯТИЕ ОТ ГРУДИ
В конце месяца я собираюсь вернуться на работу с полной занятостью и в связи с этим хочу прекратить кормить грудью свою трехмесячную дочь. Не будет ли это для нее слишком тяжелым испытанием?

Трехмесячный младенец обычно достаточно покладист и легко адаптируется к переменам. Хотя ваша дочь уже далеко ушла в развитии от новорожденного и у нее начали зарождаться индивидуальные черты характера, ей все равно еще далеко до требовательного (а порой и тираничного) ребенка, в которого она неизбежно превратится. Так что если бы вы специально хотели выбрать время, когда отнятие от груди прошло наиболее гладко, то это время как раз наступило. Хотя сосание груди доставляет ей удовольствие, она не будет цепляться за нее так упрямо, как внезапно отнятый от груди шестимесячный ребенок, которому никогда ранее не давали бутылочку. И вполне возможно, вы обнаружите, что отнятие от груди в 3 месяца не столько трудно для ребенка, сколько для вас самой.

Желательно, чтобы мать, которая собирается рано отнять ребенка от груди, начала заранее, за 5-6 недель, приучать его к бутылочке, давая либо сцеженное молоко, либо искусственную смесь, чтобы он научился сосать бутылочку так же хорошо, как и грудь. Вам надо приучить ребенка к искусственной соске; силиконовая может подойти ей больше, чем резиновая, и скорее всего вам придется испробовать несколько форм, прежде чем вы найдете ту, которая подходит вашей малышке. С этого момента надо перейти на искусственную смесь, чтобы у вас началось снижение выработки молока. Будьте настойчивы, но не заставляйте ребенка силой брать соску. Старайтесь давать бутылочку между кормлениями грудью; если она отказалась с первого раза взять бутылочку, повторите попытку при следующем кормлении. Бутылочка может быть принята с меньшими затруднениями, если ее предложит кто-либо еще, кроме матери.

Повторяйте попытки до тех пор, пока она не начнет высасывать из бутылочки по крайней мере 60 г, и тогда подмените одно дневное кормление грудью кормлением из бутылочки. Через несколько дней введите второе кормление из бутылочки. Переходя на искусственное вскармливание постепенно, вы позволите своей груди привыкнуть к новому режиму без неприятного переполнения. В последнюю очередь откажитесь от вечернего кормления, поскольку оно будет предоставлять возможность вам и вашему ребенку провести вместе несколько тихих, спокойных минут, когда вы вернетесь домой после работы. Если молоко не иссякнет полностью, а ребенок будет по-прежнему проявлять заинтересованность, вы можете еще некоторое время продолжать вечернее кормление грудью, отложив полное отнятие от груди до более позднего срока, когда молоко окончательно пропадет.

ОБЩАЯ КОМНАТА С РЕБЕНКОМ
Наш десятинедельный сын с самого рождения спит с нами в одной комнате. Не следует ли нам переселить его в собственную комнату?

В первые недели жизни, когда ребенок проводит столько же времени у груди или бутылочки, сколько в кроватке, а ночь превращается в непрерывную череду кормлений, смены подгузников и укачивания, лишь иногда сменяющуюся коротким сном, есть определенный смысл в том, чтобы ребенок находился у вас под рукой. Но как только он перерастет физиологическую потребность в частых ночных кормлениях (это происходит в возрасте от 2 недель до 4 месяцев), то общая спальня с ребенком может вызвать целый ряд проблем.

Находясь в течение всей ночи в одной комнате с ребенком, вы испытываете соблазн взять его на руки всякий раз, как он начнет хныкать. И даже если вы удержались от этого, вы все равно будете долго лежать, затаив дыхание, и ожидать, когда он затихнет. Вы можете потерять сон, прислушиваясь к тому, как он поворачивается и возится, ведь дети спят крайне беспокойно. Если ребенок находится в фазе неглубокого сна, его может разбудить ваше присутствие, даже если вы спите очень тихо. Кроме того, общая комната с ребенком - не самые подходящие условия для интимных отношений с мужем.

Разумеется, отдельная комната для ребенка найдется не в каждом доме. Если вы живете в квартире с одной спальней или в маленьком доме с несколькими детьми, то у вас нет другого выбора, кроме как спать рядом с ребенком. В таком случае придумайте какой-нибудь разделитель, например, ширму или плотную занавеску, закрепленную на карнизе под потолком (плотная ткань хорошо поглощает звук). Если ваш малыш вынужден делить комнату с другим ребенком, то все будет зависеть от того, насколько хорошо спят они оба. Если кто-то из них спит чутко и имеет обыкновение просыпаться среди ночи, то вам предстоит пережить тяжелый период привыкания, пока оба ребенка не научатся спать в одной комнате. И опять-таки ширма или занавеска помогут приглушать звуки и в то же время обеспечат старшему ребенку некоторое уединение.

ОБЩАЯ КРОВАТЬ
Я много слышала о том, что детям очень полезно спать в одной постели со своими родителями. Но поскольку наша дочка часто просыпается ночью, я сильно сомневаюсь, что такой порядок даст возможность всем нормально высыпаться.

Совместный ночной сон детей и родителей в одной кровати рождает ряд проблем.

Проблемы со сном
Сон в одной постели с ребенком приводит к расстройству сна у детей. Как показывают исследования, проблемы со сном наблюдаются у 50% детей в возрасте от 6 месяцев до 4 лет, спящих вместе с родителями, по сравнению с 15% у тех, кто спит в собственной кровати. Существует предположение, что 00'вместный сон с родителями лишает ребенка возможности научиться засыпать самостоятельно - важный навык, который пригодится в жизни.

Проблемы с зубами
Очевидно, что совместный сон поощряет развитие привычки сосать материнскую грудь в течение всей ночи. И у вскармливаемых грудью детей, которым позволено использовать совместный сон с матерью для почти беспрерывного кормления, кариес (разрушение зубов, вызванное молоком, оставшимся во рту на время сна) может стать нежелательным результатом, особенно если ночное кормление продолжается на втором году жизни ребенка.

Психологические проблемы
Хотя требуются дополнительные исследования, чтобы более точно определить, какое воздействие оказывает совместный сон на эмоциональное развитие ребенка, некоторые эксперты предполагают, что такой порядок способен помешать зарождению у ребенка ощущения отдельной личности, чувства независимости и осознания своих прав. Это может также привести к тому, что впоследствии ребенок будет испытывать беспокойство, одиночество и неуверенность всякий раз, когда рядом нет родителей.

Проблемы со сверстниками
Если совместный сон продлится до школьных лет, ребенок, который делит кровать с родителями, может стать объектом насмешек со стороны друзей.

Проблемы с супружескими взаимоотношениями
Если сон в одной комнате с ребенком накладывает ограничения на интимные отношения родителей, то совместный сон в одной постели способен их окончательно погубить.

Проблема безопасности
Риск того, что ребенок будет раздавлен в родительской постели, невелик, но все же реален. Потенциальную угрозу представляют также подушки, валики, водяные матрасы, щель между кроватью и стеной.

Проблема с определением финишной линии
Одно дело спать в одной постели с младенцем или даже с маленьким ребенком, но когда и как объяснить уже подросшему ребенку, всегда спавшему с вами, что отныне он должен спать в собственной кровати? Даже если вам кажется, что такая перемена вполне нормальна, вы можете обнаружить, что осуществить ее почти невозможно. Ребенок, у которого сформировалась привычка спать вместе с родителями, будет постоянно приходить к вам среди ночи.

Хотя имеются доказательства в пользу того, что ребенок должен иметь собственную кровать и отдельную комнату с 3 месяцев (когда продолжительный ночной плач обычно прекращается), родители решают этот вопрос на свое усмотрение. В некоторых семьях делается выбор в пользу "семейной постели". Это нормально, если только родители хорошо себе представляют возможный риск. И те родители, которые спят отдельно, также могут ощутить чувство семейного единства, принося ребенка к себе в постель по утрам для кормления или игр.

БУЙНЫЕ ИГРЫ
Мой муж любит подбрасывать вверх нашу трехмесячную дочь, и ей нравится, когда он так делает. До я слышала, что это может привести к серьезным травмам.

Глядя на то, как смеется малышка, когда ее подбрасывает в воздух обожаемый папочка, трудно себе представить, что веселье может закончиться трагедией. И все же такое порой происходит. Существует два типа травм, которые могут произойти во время таких игр: во-первых, отслоение сетчатки, способное вызвать серьезные проблемы со зрением или даже привести к слепоте; во-вторых, резкая встряска младенца, шея которого еще очень неустойчива, может закончиться серьезными повреждениями мозга, а иногда и смертью.

Поэтому избегайте буйных игр с активной тряской и прыжков, когда носите малыша в рюкзачке (если вы собрались с ребенком на пробежку, советуем толкать его перед собой в коляске). Это не означает, что нужно вообще лишить себя всякого веселья - дети любят "летать" по воздуху; чувствуя поддержку пары сильных рук, и другие активные игры, не связанные с сильной тряской.

БОЛЕЕ РЕДКИЙ СТУЛ
Я обеспокоена тем, что у моего ребенка, вскармливаемого грудью, может быть запор. Раньше у него был стул 6-8 раз в день, а теперь это случается не чаще одного раза или даже через день.

Вам не стоит беспокоиться, это вполне нормальное явление. У многих детей, как и у вашего ребенка, между первым и третьим месяцами происходит снижение частоты дефекации, У некоторых это происходит один раз в несколько дней. У детей, вскармливаемых грудью, запоры бывают крайне редко, и их признаком является не редкий стул, а твердый и сухой кал.

ПОРУЧЕНИЕ РЕБЕНКА СИДЕЛКЕ
Нам с мужем хотелось бы провести вечер наедине, по мы боимся оставлять нашу дочь с сиделкой, пока она еще такая маленькая.

Если вы собираетесь в течение последующих 18 лет проводить какое-то время без своего ребенка, то периодическое предоставление его заботам постороннего человека будет важной частью его развития, и чем раньше он начнет к этому привыкать, тем лучше. Пока все их потребности удовлетворяются, маленькие дети превосходно себя чувствуют в обществе любого человека, проявляющего к ним внимание. К девятимесячному возрасту (у многих раньше) большинство детей начинает испытывать так называемые страх разлуки и боязнь незнакомцев - дети не только чувствуют себя несчастными, когда рядом нет родителей, но и настороженно относятся к новым людям.

Сначала вам, вероятно, следует совершать только непродолжительные выходы, особенно если вы кормите грудью. Но, чтобы не беспокоиться из-за того, как ухаживают за ребенком в ваше отсутствие, вам не стоит торопиться при выборе сиделки. В первый вечер попросите ее прийти пораньше, чтобы она могла познакомиться с особенностями поведения и потребностями вашего ребенка и знать, как ей реагировать в той или иной ситуации.

Мы почти всегда берем с собой ребенка, когда выходим из дома, и оставляем его с сиделкой лишь на несколько часов, когда он спит. Друзья говорят, что таким образом мы делаем ребенка слишком зависимым.

Нет никаких оснований для подобного рода беспокойства. Хотя можно получить определенные преимущества, если уже в раннем возрасте приучить ребенка к сиделке, и почувствовать себя более свободными; но и ребенок, у которого мать всегда находится рядом, не обязательно станет чрезмерно зависимым. На самом деле очень часто ребенок, проводивший большую часть времени в раннем младенчестве в обществе родителей, вырастает спокойным и уверенным в том, что он любим и что сиделка, с которой его оставят родители, будет к нему внимательна, а если родители уходят, они обязательно вернутся к тому времени, когда обещали.

ПРИВЯЗАННОСТЬ К РЕБЕНКУ, КОТОРОГО ВЫ КОРМИТЕ ГРУДЬЮ
Я с радостью приняла решение никогда не давать своему ребенку бутылочку с прикормом, но моя радость значительно уменьшилась, когда я поняла, что таким образом лишаю себя возможности провести вечер за пределами дома.

Ничто не совершенно, даже решение кормить исключительно грудью. Такое решение, конечно же, имеет свои преимущества, но бывают ситуации, когда о нем приходится пожалеть. Однако многие женщины его выполняют и, несмотря на это, умудряются иметь некоторое подобие личной жизни. Вам сейчас еще трудно выбраться из дома, но все станет значительно проще, как только ваш ребенок начнет спать всю ночь, засыпая в 8 или 9 вечера, тем самым предоставляя в ваше полное распоряжение остальную часть вечера. Кроме того, после введения в рацион твердой пищи сиделка сможет накормить ребенка, если он проснется голодным в ваше отсутствие.